文献紹介:2026年

＜2026年8月　論文紹介＞

Thomassen D, Roychoudhury S, Amdal CD, Reynders D, Musoro JZ, Sauerbrei W, Goetghebeur E, le Cessie S, SISAQOL-IMI Work Package 3. The role of the estimand framework in the analysis of patient-reported outcomes in single-arm trials: a case study in oncology. BMC Med Res Methodol. 2024;24:290.
https://link.springer.com/article/10.1186/s12874-024-02408-x

目的
　Patient-reported outcomeを評価項目とする単群の臨床試験において、ICH E9 (R1)で提示されているEstimandフレームワークをどのように実装するのか示す。

方法
　肺癌患者を対象にした単群の臨床試験で測定されたがん特異的尺度EORTC QLQ-C30のglobal health statusスコアに対して、さまざまなEstimandを定義した。Estimandは、治療条件、対象集団、変数、集団レベルでの要約、そして中間事象の5つの要素から構成される。本単群試験では、死亡、治療中止、疾患増悪を中間事象と定め、死亡に対しては生存下ストラテジー、複合ストラテジー、仮想ストラテジーを、治療中止と疾患増悪に対しては、治療下ストラテジー、仮想ストラテジー、治療方針ストラテジーを適用した。それぞれのEstimandに対して、独立相関構造を持つ一般化推定方程式による平均値、線形混合効果モデルによる予測値の平均値、線形混合効果モデルから直接得られる周辺平均値などを用いた推定量を適用した。

結果
　それぞれの中間事象に対して異なるストラテジーを適用すると、異なる平均global health statusスコアの経時推移が得られた。本試験では、死亡に対する生存下ストラテジーおよび、治療中止と疾患増悪に対する治療方針ストラテジーが、治療開始後に期待されるQuality of Lifeについて臨床医および患者に情報提供するという記述的研究目的と合致していると考えられる。

結論
　試験結果とその解釈は選択したEstimandに強く依存する。Estimandフレームワークは研究目的と推定対象を合致させるのに有用である。

コメント
　がん臨床試験で行われる統計解析の標準化を目指すSISAQOL-IMIという産学共同国際プロジェクトからの報告である。臨床試験における統計的原則を定めたICH E9の補遺 (R1) として提示されたEstimandフレームワークは、臨床試験のデザインと統計解析の両面に多大な影響を与えた。そして与え続けている。2019年の公表前後はその解釈や立場の違いによる混乱も見られたが、昨今は安定運用期に移行しつつある、というのが筆者の勝手な印象である。
　本論文のポイントは、単群試験という点にある。臨床試験というと典型的には2群比較が思い浮かぶが、Estimandフレームワークは単群試験にも適用可能であり、適用すべきだということを、本論文は教えてくれる。印象的なのは、群間比較のない単なるQOLの経時推移でさえ、「誰について、どのように中間事象を扱った場合の平均値」なのかによって結果と解釈が異なることを泥臭く示している点である。一見すると単純な平均値の記述にも、暗黙のEstimandが存在するのである。そして、解析方法から暗黙のEstimandを推察するのではなく、Estimandを明確化してから解析方法を定めるべきというのがEstimandフレームワークの教えるところでもある。
　上記の点を拡大解釈すれば、QOLやPROの経時推移を記述する目的で行われる日常的な（臨床試験以外の）研究でさえも、Estimandを意識して研究をデザインし統計解析を行うべきだということだろう。つまり、Estimandフレームワークは臨床試験に関わらない研究者も血肉化しなければならない。幸か不幸か、Estimandフレームワークは統計家だけでは実践できない。臨床サイドからのインプットが必ず必要である。
　今年の学術集会のワンポイントレクチャーでは、臨床試験におけるEstimandフレームワークを解説予定と聞く。研究方法論にキャッチアップする場としても本研究会を活用いただきたい。(Y.H)

＜2026年7月　論文紹介＞

Toloraia K, et al. A comparative analysis of health-related and individual quality of life in people with Parkinson’s disease
Frontiers in Neurology 2026, 16: 1685649.
https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2025.1685649/full

◎論文内容
　QOLの測定には、様々な尺度が用いられる。医学研究領域では、ひとつ、健康関連QOL（HRQL）すなわち身体的・精神的・社会的側面や疾患特異的側面を構成概念とした指標・尺度がよく用いられる。一方、HRQL尺度が、時として患者のQOL、もしくはウェルビーング（well-being）を、あまり反映しないと考えられるシチュエーションがある。この論文では、重篤で慢性的な状態にある、パーキンソン病のある人々を対象とした横断観察調査を行っている。

HRQL尺度として、PDQ-39（Parkinson’s Disease Questionnaire）という尺度が用いられた。これは1995年に開発論文が公表され、その後非常に広く（何十もの言語に翻訳され、また2020年代の現在でも）用いられている、ポピュラーな尺度である。これに対して、この論文ではもう一つの尺度として、Individual QOL (IQoL) 尺度であるSEIQoL-DW (Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life Direct Weighting) を用いた。これは、個々人がそれぞれに重要と考える5つの側面を挙げ、それぞれの満足度を自己評価する、面接法による尺度である。

48名のパーキンソン病患者において、PDQ-39とSEIQoL-DWはほとんど相関が認められなかった。それぞれを従属変数とした重回帰分析では、PDQ-39に対する関連要因とSEIQoL-DWに対する関連要因は異なった。具体的には、PDQ-39に関連していたのは不安、日中の強い眠気、投薬量であり、SEIQoL-DWに関連していたのはアパシーであった。SEIQoL-DWの面接過程で明らかになる「重要と考える側面」は、家族、人間関係、自律、健康といった領域が示され、そのうち健康に対する満足度が最も低かった。

これらの結果は、HRQLとIQoLがQOLの異なる側面であることを示している。パーキンソン病患者の負担を軽減するための治療法や効果的なリハビリテーションを適切に評価するためには、今後の研究において両者を併用すべきである。

◎コメント
　こちらの論文についてはは、SEIQoL-DWという変わった（と言ってしまうと失礼ですが、自分にとっては新規な）、しかし、場面によっては非常に有用そうな評価法を知り、それで紹介してみました。研究結果の中で興味深いのはやはり、パーキンソン病領域で最も広く用いられているPDQ-39と、面接で丁寧に自己評価を聞き取るSEIQoL-DWとの間で、相関がほぼ見られなかったという点です。SEIQoL-DWでは健康以外の面が患者にとって重要なことが示されたと著者は述べていますが、PDQ-39にも対人関係に関する項目は含まれています。一概にどちらがよいということはありません。実際、投薬量といった医学的条件には、PDQ-39のほうが反応するようです。著者は、両者を併用すべきと述べていますが、現実的には、HRQLとIQoLのどちらがそれぞれの研究の目的に適しているかを意識して考え、尺度を選択する必要があるということを改めて教えてもらいました。（I.S）

＜2026年4月　論文紹介＞

Jommi et al. Pivotal studies for drugs about to be launched for rare diseases: will they better support health technology assessment and market access than in the past?
J. Mark. Access Health Policy 2025, 13(3), 37

論文: https://doi.org/10.3390/jmahp13030037

　希少疾患治療薬の開発において、臨床試験のエビデンスの質とHTA（医療技術評価）への適合性は長年の課題とされてきました。本論文は、2026年までにイタリア市場に導入予定の希少疾患薬154品目のピボタル試験を分析し、こうした課題がどの程度改善されているかを検証したものです。その結果、試験デザインの面では大きな進展が見られ、従来多かった単群試験ではなくRCTが約5-6割を占め、さらにその約半数で実薬対照が用いられるなど、比較可能性の向上が確認されました。一方で、主要エンドポイントの約8割がサロゲート指標、1割がOSであり、依然として長期的アウトカムの不確実性は残っています。特に注目すべきは、患者報告アウトカム（PRO）の扱いです。希少疾患においてQOLへの影響は重要である一方で、PROは59%の試験で導入されているものの、約4割の試験では依然として未使用であり、さらに多くの場合で副次評価項目にとどまっています。
　疾患特異的PROMは、汎用PROM（25.9%）よりも高頻度で使用されていました（49.3%）。費用対効果評価に必要な汎用尺度（EQ-5Dなど）の使用は限定的でした。これは、HTAにおけるQALY算出の観点から大きな制約となり、結果としてPROデータが十分に活用されない一因となっています。著者らも、臨床試験の科学的厳密性は改善している一方で、患者視点の統合は依然として不十分であり、今後の重要課題であると指摘しています。
　この知見は日本の医療制度にとっても示唆的です。日本の費用対効果評価ではQALYが中心であり、汎用PROの不足はそのまま評価の不確実性につながります。また、希少疾患領域では日本語版PROの不足やバリデーションの課題も重なり、臨床試験で収集されたPROが十分に活用されないケースが少なくありません。そのため、グローバル開発段階から汎用PROを組み込み、疾患特異的PROと併用する設計が不可欠となります。さらに、単にPROを「入れる」だけでなく、HTAで解釈可能な形で設計・分析すること、すなわちfit-for-purposeなPRO戦略が求められます。
　希少疾患領域こそPROの価値が最も発揮される分野であると考えます。延命効果が限定的なケースも多い中で、生活の質や機能の維持といったアウトカムは患者にとって本質的な価値です。しかし現状では、PROは意思決定の中心ではなく補助的な位置づけにとどまっています。今後は、PROを主要価値指標として捉え直し、HTAや臨床現場で実際に活用できる形での設計・蓄積の必要性があると考えます。日本は高齢化社会を背景にQOL重視医療の重要性が高まっており、PRO研究において国際的にリーダーシップを発揮できるポテンシャルを有しています。希少疾患におけるPROの適切な活用は、単なる評価手法の改善にとどまらず、「価値に基づく医療」の実現に直結する重要なテーマと言えるでしょう。（E.T）

＜2026年2月　文献紹介＞

Frequency and Correlates of Financial Distress in Patients with Advanced Cancer

Tschanz J, Khan R, De La Cruz M, Chen M, Bruera E. Frequency and Correlates of Financial Distress in Patients with Advanced Cancer. J Palliat Med. 2025 Dec 29. doi: 10.1177/10966218251401403. Epub ahead of print. PMID: 41472637.

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１）論文の概要要性

Tschanzら（J Palliat Med, 2025）は、進行がん患者における「経済的苦痛」（治療費負担や収入減などがもたらす生活上のストレス）の頻度と関連因子を検討した横断研究である。米国MD Andersonがんセンターの支持・緩和ケア専門外来で成人の進行がん患者509名を対象に調査を行い、140名から回答（回答率28%）を得た。評価はthe InCharge Financial Distress/Financial Well-Being Scale（IFDFW）（8項目、1=強いストレス〜10=なし、平均≤4を高苦痛）を用いた。高い経済的苦痛を有すると評価された患者は25%（35/140）であった。高苦痛群の要因は若年、非婚、フルタイム就労が少なく、低所得（年収<$40k）であった。一方、がん種、治療法、保険種別とは有意な関連がなかった。患者報告アウトカム（PRO）として、症状評価ESAS-FS、経済的負担尺度COST-FACIT、QOL尺度FACT-Gも併用し、経済的苦痛が強いほど症状負担が高く、QOLが低い関連を示すことがわかった。さらにESASの単一項目「金銭的苦痛」(0–10)とIFDFWは相関0.6と報告され、簡便スクリーニングの可能性が示唆された。著者らは、支持療法で経済的苦痛を継続モニタリングすべきと結論付けている。

２）コメント

本研究は、支持療法外来で日常的に収集されるPROに「経済面」を組み込み、症状やQOLと同等に臨床的に重要な領域であることを示した点が実務的に有用である。短時間で患者負担の少ないESAS単一項目が拾い上げに使える可能性は、運用（一定点数で医療ソーシャルワーカー等へ紹介）に直結しやすい。一方で横断研究であることから因果関係は証明できないこと、回答率28%による選択バイアスの可能性、単施設・英語話者中心に加え、教育水準が高く保険加入率も高い集団であり、より脆弱な集団では頻度が過小評価されうる可能性もある。今後は、ESAS項目の感度・特異度、縦断での変化（治療局面や家計イベント）とQOLの時系列解析、介入がQOLを改善するかの検証が求められる。また、医療提供環境の異なる米国で行われた研究であり、わが国で同様の検討を行った場合にどのような結果が得られるかは明らかではないことから、わが国でも研究が必要であると考えられる。（T.I）