文献紹介:2020年

＜2020年12月　文献紹介＞

COVID-19 パンデミック期間中における癌患者のQOL：デンマークの横断研究（COPICADS）

Jeppesen SS, et al. Quality of life in patients with cancer during the COVID-19 pandemic – a Danish cross-sectional study (COPICADS). Acta Oncol. 2020 Oct 8;1-9. doi: 10.1080/0284186X.2020.1830169.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33031010/

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2019年12月、COVID-19の報告以後、世界的な医療危機に直面している。
COVID-19 パンデミックそのものが患者のQOLに影響を及ぼしている可能性があり、このような視点からの研究報告が相次いで報告されている。
本研究はデンマークのOdense University Hospitalで実施された横断研究であり、2020年5月にEORTC QLQ-C30を用い癌患者のQOL評価が実施されている（N=4,571）。
比較対象は、パンデミック以前に実施された‘Barometer Study’のQOL評価としている。
９％の患者が感染の恐怖のため受診を控え、80%の患者が懸念を抱いていた。17名の患者が感染を経験していた。
‘Barometer Study’との比較では、global QoLやemotional functioningスコアに有意な差を認めなかった。
感染への懸念は、global QoLやemotional　functioningスコアの低値と有意に関連していた。
また、併存症、治癒不能癌、癌治療中、女性等の要因は、感染への懸念と関連していた。
本邦でも受診控えや検診受診率の低下が認められており、COVID-19 パンデミックの健康への影響を評価することは重要な課題であると考えられる。（TNa）

＜2020年10月　文献紹介＞

転移性乳がんに対するタキサン対S-1のランダム化比較試験における健康関連QOLのレスポンスシフトを調整した治療効果：構造方程式モデリング

Murata T, et al. Response Shift-Adjusted Treatment Effect on Health-Related Quality of Life in a Randomized Controlled Trial of Taxane Versus S-1 for Metastatic Breast Cancer: Structural Equation Modeling. Value Health. 2020;23(6):768-774.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32540235/

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レスポンスシフトとは「健康の変化により、患者報告アウトカム尺度に回答する際の個人内の判断基準が変化すること」と説明される概念である。
本研究は、転移・再発乳がん患者を対象に日本で実施されたタキサン系薬剤とティーエスワンのランダム化比較試験データを用いて、ベースライン時点から3カ月目、6カ月目、12カ月目に測定したEORTC-QLQ C30のスコアにおけるレスポンスシフトを解析した研究である。
レスポンスシフトの解析には構造方程式モデリングの手法を用いている。
解析の結果、試験中に確認された心理機能（emortinal functioning）に対する改善は、ほとんどが価値の変化（recalibration）と呼ばれるレスポンスシフトによってもたらされた変化であり、介入の効果ではないと考えられた。
また、タキサン群の身体機能（physical functioning）および社会機能（social functioning）においてのみ、12カ月目に連動して内的基準の変化（recalibration）と呼ばれるレスポンスシフトが検出されたことから、化学療法による痺れ等の有害事象が継続的な負担となり、日常生活における患者自身の役割を果たすことが難しい状況が続くことで、当該負担の重要性が変化した可能性があると考察している。
本研究が明らかにしたように、臨床試験や観察研究中に見られるQOL尺度に対する変化には、患者の日常生活や心理的適応の程度等による変化が含まれ、必ずしもそれは介入に起因するものだけではない。
したがって、実際の患者に起こった観測上の変化を評価する際は、それをなんとなく解釈するのではなく、なぜ、どういった文脈で起こったものなのかを知ろうとすることが重要である。（MT）

＜2020年9月　文献紹介＞

肺癌切除術後の合併症と在院日数がPatient experienceに与える影響

Grigor EJM, et al. Impact of Adverse Events and Length of Stay on Patient Experience After Lung Cancer Resection. Ann Thorac Surg. 2017;104(2):382-388.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28669503/

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悪性腫瘍に対する手術といった治療方法の評価というと、従来、術後合併症や生存率といったアウトカムが使用されてきた。
そして、症状やQOLを評価することも重要であることは、本HPをご覧になる方はご理解されているものと思う。
加えて、近年はPatient Experience (PX)が注目されている。PXは、ケアプロセスで患者が経験した事象で主観的に評価される。
本研究ではPicker Patient Experienceという21項目の質問紙が用いられ、術後合併症発生と術後在院期間延長(PLOS)がPXに与える影響が検討された。
この質問紙を使用することで、医療者による情報提供、術前準備、ベッドサイドマナーなどについて患者による評価を把握することができる。
本研究では、術後合併症とPXとの明確な関連性は認めなかったが、PLOSは外科医による情報提供、術後回復について患者が報告したPXのスコアーなどと関連した。
国外では、保険から病院への支払いや施設認定にPXが利用されている。
より患者中心な医療を実現していくためには、PX、つまり患者にとっての価値が重要なアウトカムになっていくものと考えられる。（NT）

＜2020年8月　文献紹介＞

頭頸部がん患者のEORTC QLQ-C30スコアを解釈するための最小重要差

Musoro JZ, et al. Minimally important differences for interpreting European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 scores in patients with head and neck cancer.
J science and specialties of the head and neck. Published online 2020 Jly 06.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hed.26363

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EORTC QOL groupの統計家であるMusoroは、EORTC QLQ-C30のminimally important difference（MID）を癌種ごとで算出するプロジェクトに携わっている。
過去には悪性黒色腫や進行乳癌におけるMIDを算出しているが、今回の論文では頭頚部癌のMIDが発表された。
EORTCで過去に行われた頭頚部癌の2つの臨床試験で得られたデータを基に、MIDの算出は、anchor-based methodとdistribution-based methodで行われている。
Anchorにはperformance statusとCTCAEが用いられた。C30には14のスケールがあるが、うちAnchor-based methodで算出可能だったのは悪化のMIDで7スケール、改善のMIDで3スケールだった。
グループ内のMIDはQOLスコアの平均値の変化で算出、グループ間のMIDは線形回帰を使って算出されている。
結果、スケールごとにMIDの絶対値は異なるが、おおむね4-10ポイントであった。
本研究では、Anchorが患者自身の評価(subjective significance questionnaires, SSQ)ではなく、PSなど医療者の評価であることがlimitationの一つである。
2019年にEORT QLQ-HN43 phase4の結果がpublishされたが、MIDの結果は未発表であり、今後そこから算出されたMIDとの違いに注目したい。
（KY）

＜2020年7月　文献紹介＞

欧州における健康選好研究：販売承認、償還、価格決定への利用状況－ISPOR選好研究分科会によるレビュー報告

Marsh K, et al. Health Preference Research in Europe: A Review of Its Use in Marketing Authorization, Reimbursement, and Pricing Decisions – Report of the ISPOR Stated Preference Research Special Interest Group.
Value Health Available online 5 July 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/j.jval.2019.11.009

【背景】近年、欧州の意思決定機関はその評価に資する選好データの利用に関心を示し、２つの大きなプロジェクトが実施されるなど、健康選好研究が盛んになっている。
しかしそのレビューの多くは研究の分類に留まり、意思決定への応用に資するものではない。
国際医薬経済・アウトカム研究学会（ISPOR）選好研究分科会はこのギャップを埋めるため、表題のようなレビューを実施した。

【方法】本研究は欧州31か国の販売承認、償還、価格決定において定量的選好データがどのように利用されているのかをレビューした。
利用は(A)ガイダンスにおける選好データの利用、(B)企業による選好データの提出、(C)意思決定機関による選好データの収集と定義した。
対象とするデータは利用者や定量的選好の推計方法を問わず、収集できるものとした。また、データは (1)文献や規制当局のウェブサイトのレビュー、専門家が入手できた報告書を確認し、(2)医療技術評価を実施、もしくはサポートする機関に勤務するスタッフへの調査により収集した。

【結果】選好データは欧州の22か国で利用されており、最多は一般人における選好で19か国、健康状態の効用値を推計するtime-trade offもしくはstandard gambleにより収集されていた。
選好データは(1)患者に対するその他インパクトを測定したり(2)健康以外の要素を償還決定に盛り込むため、また(3)機会費用を推計するために用いられていた。
パイロット研究は欧州6か国で実施され、患者の選好を明確にする方法として、多基準決定分析(MDCA)や選好に基づく分析方法が採られていた。

【結論】定量的な選好データは多くの欧州の国々で償還や価格決定に用いられていたが、欧州内での販売承認を一元的に決定できるようなエビデンスのある利用ではなかった。
共通性があるとは言え、[結果の(1)から(3)のように]選好データは状況に応じ様々な方法で利用されていた。
パイロット研究では選好データの利用が広がる可能性とそれに対応する意思決定機関の提携を提案している。

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この研究から欧州における選好データの利用状況を確認するだけでなく、
(1)もっと名目的な検討、つまり誰の選好を意思決定に利用するのか (2)多様な環境にある様々な対象者の選好を明らかにするにはどのような手法がより適切なのか
(3)意思決定機関における選好データ利用の阻害要因や採用／不採用の違いの理由などをより深く理解することが、日本への適用においても有用であると考えられる。（TK, SK）

＜2020年6月　文献紹介＞

ロジスティックで単純な手順変更が、QOL評価の回収率を向上させる：日本小児がんグループからのレポート

Sato I, et al. Simple change in logistic procedure improves response rate to QOL assessment: a report from the Japan Children’s Cancer Group.
J Patient Rep Outcomes. Published online 2020 Jun 17. doi: 10.1186/s41687-020-00214-9.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/PMC7300165/

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臨床試験において患者報告アウトカム（patient reported outcome：PRO）を評価項目とする際、回収率を高める努力が必要となる。
これまでは、症例登録確認直後に各患者用の QOL 調査セットを施設担当医宛に送付してきた。
2016年7月からは、標記臨床試験ALL-B12で、初回QOL調査が治療開始6週後であるため、その直前（5週後）に送付するよう手順を変更した。
担当医の手間や調査セットの紛失を減らし、担当医から患者へより確実に調査票が手渡されることを期待したものである。
手順変更（介入）の効果を明らかにするため、調査セットを送付した日本の病院134施設1767例を分析した。
初回調査票の配布数と回収数は、2012年12月～2014年9月（試験開始直後22か月）／2014年10月～2016年6月（介入前21か月）／2016年7月～2018年1月（介入後19か月）のそれぞれで、557通中381通（回収率68%）、676通中367通（54%）、534通中297通（56%）の合計1045通であった。
初回調査票の回収を従属変数、施設を変量効果、年齢と送付日を共変量とする一般化線形混合回帰では、介入により回収率が改善していた（OR=1.62 [95%CI: 1.1―2.4]）。
送付日が遅いほど回収率は低下していた（年 OR=0.74）。
ブートストラップ法により、介入後に回収した64 通（95%CI: 16―111）は介入による増分と推定された。
手順変更の有効性が明らかとなり、今後は他の試験でも同様の手順の導入を希望したい。
臨床試験や調査の成功の背景には、細やかな手順上の配慮と経験の積み重ねが大事であると痛感した。（HR）

＜2020年5月　文献紹介＞

IIA-IIB期の乳がんサバイバーにおける食事、運動、マインドフルネスの集学的プログラムがQOLに与える影響

Ruiz-Vozmediano J, et al. Influence of a Multidisciplinary Program of Diet, Exercise, and Mindfulness on the Quality of Life of Stage IIA-IIB Breast Cancer Survivors.
Integr Cancer Ther. 2020;19. doi: 10.1177/1534735420924757.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32462950/

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スペインの病院で行われた、治療終了後1年以上の乳癌患者（IIA-IIB期）72名を対象としたランダム化比較試験である。
介入群には、6か月間の食事、運動、マインドフルネスの集学的プログラムが提供された。
介入終了から6か月後に両群のアウトカム評価を行っている。QOL評価にはQLQ-C30が用いられた。
研究結果より、介入群ではQOLの身体機能や日常役割機能、社会的機能に効果が認められ、さらに健康的な生活習慣やBMIにも影響を及ぼしていた。
今回の研究では、QOLの心理面では有意な差が認められなかったが、身体面や社会面において効果が示された。
アウトカムとしてのQOL、とくにプロファイル型尺度の特徴が活かされた研究と考えられる。
介入から行動変容に至るプロセスについてQOL評価を加えて検討することは、今後重要性を増していくであろう。（NM）

＜2020年4月　文献紹介＞

PROMIS尺度の実施方法は、スコアレベル、信頼性、妥当性に大きな影響を与えない

Bjorner, JB, et al. Method of Administration of PROMIS Scales Did Not Significantly Impact Score Level, Reliability or Validity. J Clin Epidemiol. 2014;67(1):108-113.

【目的】患者報告アウトカム測定情報システム（PROMIS）で開発された尺度のスコアレベル、信頼性、妥当性が実施方法（MOA）によって影響を受けるかどうかを検証すること。

【研究デザインと設定】COPD、うつ、関節リウマチの成人患者923人が、3つのPROMIS項目バンク（身体機能、疲労、うつ）のそれぞれから8項目選択された2つの重複しない平行フォームを完成させた。
ランダム化クロスオーバーデザインにて、参加者は、1つのフォームに対して電話による対話型音声応答（IVR）、紙によるアンケート（PQ）、携帯型情報端末（PDA）、またはパソコン（PC）で回答し、2つ目のフォームにはPCで回答した。
実施方法間の等価性は、スコアの差、級内相関（ICC）、収束/弁別的妥当性分析によって評価された。

【結果】スコア差分析では実施方法間に有意な差は検出されず、信頼区間は全て、事前に設定された0.2 SD以内であった。
並列フォームの信頼性は非常に高かった（ICC = 0.85-0.93）。ICC全体で1つのモードだけが、同じモードのICCよりも有意に低かった。
妥当性のテストでは、MOAによる影響は示されなかった。参加者は、PQやIVRよりもスクリーンによる回答を好んだ。

【結論】PCと比較して、IVR、PQ、PDAでの回答のスコアレベルや計量心理学的特性は、統計的・臨床的に有意な差は見られなかった。

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昨今、スマートフォンやタブレットにてPRO尺度に回答する方法、いわゆるe-PROが広く使われるに伴い、PROの活用領域が広がっている。
そこで、少し前の論文ではあるが、紙で回答する従来の方法とe-PROとで回答に生じる差異に関する論文を紹介した。
PROMISは米国国立衛生研究所（NIH）による臨床研究のためのPRO実践システムであり、さまざまなPRO指標を統合した項目バンクを提供している。
PROMISにおいてさまざまな方法で回収されたPROの回答を比較した結果、平均スコアに統計的・臨床的有意差はみられなかっただけでなく、その信頼性・妥当性にも差は検出されなかった。
主観的な好みでは、紙の質問紙への回答よりもパソコンによる回答が好まれていたことは興味深い。（SY）

＜2020年3月　文献紹介＞

欧州8か国の認知症患者のインフォーマルケア介護者におけるICECAP-Oの妥当性検証

Perry-Duxbury M, et al. A validation study of the ICECAP-O in informal carers of people with dementia from eight European Countries. Quality of Life Research (2020)29:237-251.

【目的】高齢化などのために、医療予算への圧力は強い。医療経済評価は、公的財源制度における資源配分に有用な情報を与えうるツールである。 そのような評価では、しばしば健康関連アウトカム尺度が用いられている。 しかし、高齢者のケアなどの領域では、必ずしも健康アウトカムの改善はケア介入における主たるフォーカスではなく、インフォーマルケア（公的サービスではなく家族・友人・ボランティアなどによるケア）の供給に対する、より幅広いアウトカムの使用が望ましい。 本論文では、最近紹介されたwell-being尺度であるICECAP-Oの妥当性検証を、欧州8ヵ国の認知症患者を対象にインフォーマルケアを行う介護者達において行った。
【方法】ICECAP-Oの収束妥当性と弁別妥当性の検証を、ドイツ、アイルランド、イタリア、オランダ、ノルウェイ、ポルトガル、スウェーデン、イギリスから451人からの回答データを用いて行った。 回答者は、Acifcareプロジェクトの枠組み内の標準化された調査票群に回答した。
【結果】インフォーマルケアを行う介護者において、ICECAP-Oの収束妥当性と弁別妥当性はともに良好であった。 多変量解析では、ICECAP-Oは、認知症患者の年齢、認知症患者のEQ-5D-5L、介護者-患者関係、被介護者のCDR（Clinical Dementia Rating）、介護者のLSNS(Lubben Social Network Scale)スコア、PAI(Positive Affect Index)スコア、そして、PT(Perseverance Time（忍耐時間）)と有意に関連していた。
【結論】ICECAP-Oは、認知症患者に対するインフォーマルケアを行う介護者のwell-being尺度として、妥当性があると考えられた。 従って、健康を超えたwell-beingを改善する目的をインフォーマルケアが持っている場合、それを目的とした介入の経済評価のアウトカム尺度として、ICECAP-Oは有用と思われた。

コメント

現在、医療技術の適正な資源配分を目的とした経済評価（費用／効果など）における効果の指標としては、生存期間と健康状態の統合指標であるQuality-Adjusted Life Year (QALY)（quality weightで調整した生存年）がよく用いられている。 またそのquality weightの指標としては、EQ-5D, HUI, SF-6Dなどの健康状態効用値(health-state utility values)や、いわゆる健康関連QoL(health-related quality-of-life)を測定する効用尺度が用いられている。 一方、高齢者に対するインフォーマルケアの経済評価を行う場合のquality weightの指標としては、本論文にも書かれているように、健康状態を超えた、より幅広いwell-beingを評価できる指標が求められている。 その様な考え方で近年開発された効用尺度として、本論文で紹介するICECAPや、ASCOTなどがある。 ICECAPは、’attachment (love and friendship)’, ‘security (thinking about the future)’, ‘role (doing things that make you feel valued)’, ‘enjoyment (enjoyment and pleasure), ‘control (independence)の５つのドメインからなる尺度で、「実際にするしないに関係なく、どの程度できるか」(いわゆるcapability)、を評価する尺度である。 英国のNICEのHTAガイドラインでは、ケアの技術評価において、これらの新たな考え方の効用尺度の使用を既に許可している。 今後、わが国においても高齢者ケアの公的資源による配分がトピックになることは確実であり、本論文で紹介するような、より幅広いwell-beingを評価できる複数の効用尺度がすぐに使用できるように準備をしておくことが肝要である。（SK）